La fibromialgia (FM) infantil y juvenil es una entidad poco conocida y al mismo tiempo menos diagnosticada en nuestro entorno, a pesar de ser bastante frecuente. Cerca de un 25% de casos de FM del adulto empezaron ya en la edad infantil. Yunus y Masi, ya en 1985, describieron la enfermedad en niños de edades entre los 9 y los 17 años, siendo la franja de edad más frecuente para su detección, entre los 13 y los 15 años. De hecho, un estudio reciente de Eraso y colaboradores (agosto 2007) nos demuestra que, por debajo de los 10 años, la entidad prácticamente no es reconocida, a pesar de que revista características de mayor impacto, cosa que comportaría tener que reclamar una mayor atención sobre ella.

La prevalencia de la FM en niños y adolescentes varía según las series publicadas, oscilando entre el 6,2% en Israel y el 1,3% en México. Se acepta que, en general, su frecuencia de presentación es mayor que la de las formas del adulto (8,8% en niñas y un 3,9% en niños). Parece que esta incidencia aumenta mucho en hijas de madres que sufren FM u otros procesos de sensibilización central. También se ha detectado un aumento de la incidencia en las hijas que son fruto de embarazos vividos de una forma traumática, suponiéndose que se debe en la persistente secreción de cortisol durante el embarazo, sin que esta posible causa haya sido confirmada.

La FM es una causa importante de absentismo escolar, esencialmente por el agotamiento de predominio matutino que produce. En los niños, los síntomas dominantes son el cansancio y el dolor abdominal. La exploración es menos significativa que en los adultos, pues en muchas ocasiones los llamados "puntos sensibles" que utilizamos para la clasificación de los cuadros de FM, no son tan concretos en los niños, en los cuales, además, es mucho más difícil cuantificar el dolor. La enfermedad y la falta de un diagnóstico rápido y esmerado, produce a los padres una verdadera angustia que puede generar cuadros psicopatológicos añadidos que contribuyan a complicar todavía más la tarea del diagnóstico.

En más del 50% de los casos encontraremos un episodio desencadenante que, en muchas ocasiones, nos recordará una infección viral, en otros, será traumático, emocional o farmacológico (a veces por la supresión de fármacos utilizados en el tratamiento de otras enfermedades como los corticoides). La presencia de signos de hiperlaxitud se ha relacionado claramente con una mayor frecuencia de FM, de manera tal que en pacientes hiperlaxos se puede llegar a una prevalencia del 40%. El estudio de un contexto de contactos tóxico-químicos del niño tiene que ser valorado siempre y figurar ya en la historia inicial de la enfermedad. Este aparente desencadenante viral tiene que hacernos recordar la existencia del síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica, también presente en niños y adolescentes. Así como en los adultos es frecuente una superposición de una FM y un SFC/EM, también existen muchos casos de monodiagnóstico. En los niños, el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades todavía presenta una mayor dificultad, pues ambos síndromes tienden a confundirse, sobre todo por el dominio del cuadro de fatiga como síntoma más relevante y frecuente (75-91% de los casos). Los trastornos del sueño están presentes en casi todos los casos y tienen que ser investigados profundamente. El estudio polisomnográfico permite la identificación de ondas alfa (rápidas) en las fases de su delta (lento), las cuales, en niños, se consideran patognómicas de la enfermedad, orientándonos en la gran importancia de este mencionado estudio. Las pesadillas, terror nocturno y despertadas nocturnas son también muy frecuentes. Casi la mitad de los niños y adolescentes con FM presentan cuadros frecuentes de dolor abdominal, más dolorosos como más jóvenes. El cuadro se manifiesta con dolor tipo cólico y urgencia para defecar y, en ocasiones, nos recuerda al síndrome de intestino irritable del adulto, con alternancia entre estreñimiento y diarreas. Más de la mitad de los niños con FM presentan dolores de cabeza frecuentes, incluso diarios. En los casos más claros de riesgo familiar también es frecuente la sensibilidad dental, un dato que, muchas veces no se interroga, pero que lanza mucha luz sobre los procesos de incremento de la percepción del dolor de tipo central. La exploración es muy anodina, destacando que, a la presión de determinados puntos, que muchas veces no coinciden con los puntos sensibles clásicos, el niño da un salto por el dolor que le hemos producido. La palpación en los niños tiene que hacerse con una menor fuerza que en los adultos. Buskila y colaboradores sugieren que la exploración tendría que ser a una presión de 3 Kg/cm2, a diferencia de los 4 Kg/cm2 que tienen que utilizarse en los adultos. A veces, encontraremos Fenómeno de Raynaud, contracturas e intolerancia al frío, sin que estos datos, de una forma aislada, contribuyan al diagnóstico.

El interrogatorio a los padres sobre los ritmos de la fatiga y el dolor tienen un valor esencial. Así por ejemplo, un cuadro de intensa fatiga matutina que cede cuando aseguramos al niño que no irá al colegio, tiene que hacernos sospechar que no estamos delante de una verdadera FM. Tanto el dolor como la fatiga en la FM son persistentes, incluso en actividades que gustan al niño. Pueden oscilar o mejorar a lo largo del día según los ritmos circadianos, pero no por circunstancias sobrevenidas como un regalo o la visita de un familiar. La fobia a la escuela y al movimiento tienen que ser valoradas y descartadas, y también hay que estudiar el entorno familiar con el fin de poder detectar lo que llamamos "síndromes por proxy", donde los padres (normalmente uno de ellos) inducen la patología al niño. La sobreprotección o la hiperexigencia escolar tienen que ser descartadas como coadyuvantes del cuadro. En estos casos infantiles, descartar intolerancias alimenticias es absolutamente crucial y muchas veces tiene que hacerse mediante una prueba práctica. Tanto la lactosa como el gluten tienen que ser investigados de forma específica y protocolizada. La vivencia de estrés continuada por parte de los niños es muy difícil de verbalizar, pero dado que parece jugar un papel importante en el mantenimiento de esta enfermedad, tiene que ser analizado. También se ha visto que casos de violencia familiar se manifiestan en FM. El tratamiento no difiere demasiado del de los adultos, incluyendo los fármacos, pero tiene que prestarse especial atención a intentar preservar al máximo la relación del niño con su entorno exterior natural y la escolaridad que, en muchas ocasiones, tendrá que adaptarse a las posibilidades reales del niño. Muchas veces los padres están poco predispuestos a iniciar tratamientos farmacológicos a los niños y no tendría que ser así, pues el objetivo prioritario es el mantenimiento del contacto con el entorno. Casi siempre, el soporte psicológico, tanto al niño como a la familia, es muy necesario. Es importante diseñar y mantener un programa de actividad física asumible que no ocasione incremento de la fatiga al día siguiente. Aunque nos gustaría afirmar lo contrario, la FM en el niño no parece tener mucho mejor pronóstico que en el adulto. Según diferentes series de seguimiento, a medio plazo, las mejoras oscilan entre el 40 y 73% de los casos y las remisiones absolutas están entorno el 21% a los cinco años del diagnóstico. En los niños y adolescentes es especialmente importante no demorar el diagnóstico, por lo tanto, ante un cuadro como el referido, mantenido durante un mes o más, el niño tiene que ser enviado y valorado por un reumatólogo.

Los reumatólogos tenemos que mejorar nuestro conocimiento sobre la FM infantil y las connotaciones específicas de la aplicación de los criterios del Colegio Americano de Reumatología para su diagnóstico. La sensibilización de los pediatras y de la administración en lo referente a esta enfermedad es muy importante, pues la falta de reconocimiento, diagnóstico y medidas de adaptación, pueden llevarnos a secuelas permanentes derivadas de la imposibilidad de mantener una vida diaria próxima a la normalidad.

 Dra. Violant Poca Dias
Servicio de Reumatología Clínica CIMA (Barcelona)
Jefe Asistencial
www.institutferran.org
www.cimaclinic.com

En el caso de la fibromialgia (FM), al igual que ocurre en otros síndromes de dolor crónico, la percepción del dolor se prolonga excesivamente en el tiempo, perdiendo sus funciones originales y afectando al estado psicológico y social de los pacientes. Así, resulta probable que esta prolongación en el tiempo de una percepción dolorosa provoque cambios profundos en el sistema nervioso y, por tanto, en el estado psicológico de las personas que lo padecen. No obstante, todavía constituye un desafío para la ciencia desvelar cuáles son los mecanismos que transforman y mantienen el dolor crónico. Nuestra línea de investigación se centra en analizar los efectos que tiene la percepción del dolor de forma continuada sobre el funcionamiento emocional y cognitivo en los pacientes con FM. En particular, nuestros trabajos parten de la hipótesis de que el dolor crónico ocasiona cambios importantes en el funcionamiento cerebral de los pacientes que afectan, por tanto, al procesamiento de la información sensorial, emocional y cognitiva. Para ello, nuestras investigaciones utilizan instrumentos de evaluación neuropsicológica, así como diversas técnicas de neuroimagen para examinar el funcionamiento cerebral de los pacientes con dolor crónico. Los resultados de estas pruebas son analizados y comparados con los que obtienen otros grupos de pacientes y personas sanas.

Básicamente, los datos obtenidos por nuestro grupo de investigación ponen de relieve que los pacientes con FM poseen una serie de características neuropsicológicas muy semejantes a las que presentan otros pacientes que padecen dolor de forma crónica debido a una lesión corporal, pero significativamente diferentes a las que muestran las personas sanas. En estos trabajos se han examinado, por ejemplo, cuál es el umbral de dolor, es decir, la cantidad de estimulación necesaria para experimentar una sensación dolorosa mediante pruebas de calor, frío o presión. Asimismo, hemos analizado cómo el cerebro recibe e interpreta esa información sensorial y cómo determinados factores emocionales y sociales pueden influir sobre dicho procesamiento cerebral.

En cuanto a los umbrales para el dolor, hemos confirmado no sólo que los pacientes con FM  presentan umbrales más reducidos que las personas sanas, es decir una mayor sensibilidad para el dolor en aquellas zonas corporales que los pacientes identifican habitualmente como puntos sensibles, así como en otras zonas que no suelen considerarse como dolorosas. Esta mayor sensibilización hacia el dolor posee algunas características diferenciales entre los pacientes con FM. Así, por ejemplo, cuando el estímulo nocivo se aplica de forma repetida y se hace una breve pausa entre dos sesiones de estimulación (60 minutos), las personas sanas presentan un patrón de respuesta similar en ambas sesiones. Por el contrario, los pacientes con FM son mucho más sensibles hacia el estímulo nocivo en la segunda que en la primera sesión.

Un segundo ejemplo de nuestros trabajos sobre la sensibilidad al dolor ilustra como el procesamiento de la información dolorosa también se ve influenciado significativamente por factores sociales en los pacientes con FM. En una investigación realizada conjuntamente con científicos de la Universidad de Tubinga (Alemania), se examinó la sensibilidad al dolor en dos condiciones diferentes: a) cuando el paciente estaba solo con el experimentador, y b) cuando se permitía que una persona próxima y relevante para el paciente estuviera presente durante la medición. El análisis de los datos puso de manifiesto que la sensibilidad hacia el dolor se reducía significativamente cuando los pacientes con FM eran examinados en presencia de las personas relevantes comparado con la situación “solo frente al experimentador”; mientras que no se observó ninguna diferencia en un grupo de personas sanas. Es decir, se observó que la presencia y el apoyo de una persona relevante favorecen una reducción en la percepción del dolor en los pacientes con FM, pero no en las personas sanas.

Estos resultados sugieren la existencia de un mecanismo fisiológico relacionado con una exagerada excitabilidad del sistema nervioso, que sería responsable de producir una sensibilización anormal en las vías que procesan la información del dolor. Por otro lado, el hecho de que factores externos como la presencia de una persona próxima puedan modificar la percepción del dolor subraya el carácter multidimensional que posee el fenómeno del dolor y el papel relevante que juegan otros factores psicosociales en su mantenimiento de forma crónica.

En los últimos años se ha producido un avance importante en el conocimiento de las bases neurobiológicas de la percepción del dolor, identificándose una serie de regiones en el cerebro que intervienen en diferentes aspectos del procesamiento del dolor entre las personas sanas. En este sentido, nuestra línea de investigación se ha centrado en la evaluación del procesamiento cerebral del dolor entre pacientes con FM. La utilización de técnicas de registro de la actividad cerebral (EEG, imágenes de resonancia magnética funcional) junto con tareas de estimulación sensorial, nos está permitiendo analizar las posibles alteraciones que presentan los pacientes con dolor crónico durante el procesamiento de la información sensorial. Así, por ejemplo, las investigaciones más recientes de nuestro laboratorio han revelado que las respuestas cerebrales ante la estimulación táctil repetida son mayores entre los pacientes con FM que entre las personas sanas. Por otro lado, hemos observado que los pacientes con FM presentan una respuesta cerebral más marcada y una percepción del dolor más intensa cuando la estimulación táctil tiene lugar en un contexto emocionalmente negativo (por ejemplo, durante la visión de imágenes desagradables), comparado con un contexto emocionalmente positivo (visión de imágenes relajantes). Resulta interesante que este mismo tipo de estimulación no desencadene diferencias significativas en las respuestas cerebrales o la percepción del dolor entre pacientes con dolor musculoesquelético de origen orgánico (radiculopatías, artritis reumatoide) o, incluso, que la estimulación táctil genere respuestas cerebrales más reducidas en la condición emocional negativa que en la positiva entre las personas que no padecen dolor crónico. En relación con estos resultados, cabe señalar que la presencia de una persona relevante para el paciente con FM no sólo reduce la percepción del dolor, sino que también reduce las respuestas cerebrales ante la estimulación táctil repetida. Por ello, es probable que estas alteraciones en el procesamiento cerebral de la información táctil estén directamente relacionadas con el nivel de dolor que experimentan las personas con FM.

En definitiva, todos estos datos sugieren una importante influencia de factores emocionales negativos y sociales sobre la percepción del dolor y el procesamiento cerebral de la información táctil entre los pacientes con FM. Las futuras investigaciones deberán esclarecer hasta qué punto estas alteraciones psicofisiológicas que presentan los pacientes con FM constituyen marcadores clínicos estables que puedan ser utilizados terapéuticamente para la reducción del deterioro psicológico, social y laboral que padecen estos pacientes.

Pedro Montoya
Departamento de Psicología
Universitat de les Illes Balears e Instituto Universitario de Ciencias de la Salud (IUNICS) Palma

Debido a las características de este gas son muchas sus indicaciones en Medicina, siendo una de ellas el tratamiento de la Fibromialgia Reumática (FM) y el Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). Aunque ambas patologías tienen entidad propia, también es cierto que tienen en común ciertos rasgos. En primer lugar ambas son enfermedades de etiología desconocida y, hoy por hoy, sólo podemos apuntar posibles causas pero no sabemos exactamente qué las produce. Vamos a llegar en ambos casos a su diagnóstico por exclusión de otras patologías ya que no disponemos en la actualidad de ningún marcador analítico o morfológico específico. Esto conlleva el hecho de que el tratamiento en la actualidad no pueda ser curativo sino que va  a ser siempre un tratamiento sintomático o de soporte.

Tanto la FM como el SFC cursan con cansancio y sensación de agotamiento tanto físico como intelectual, con dificultad para la realización de tareas de forma prolongada.

El tratamiento sistémico de la ozonoterapia, la autohemoterapia va encaminado a mejorar el aporte de oxígeno a nivel de todos los tejidos de nuestro organismo, mejorando el estado general de los pacientes. Los pacientes diagnosticados de FM y SFC tienen un cierto grado de hipoxia a nivel muscular, con lo que es fácilmente entendible que el tratamiento, gracias a este aumento de la oxigenación a nivel tisular, favorezca la posibilidad de iniciar de forma paulatina y progresiva ejercicio físico moderado, uno de los tratamientos que según el Documento de Consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento del síndrome de Fatiga Crónica en Cataluña ha demostrado una eficacia real en la terapia de esta patología.

Adicionalmente las pacientes afectas de FM presentan dolor a la presión en determinados puntos, denominados por algunos autores “puntos gatillo”. El ozono aplicado subcutáneamente o intramuscularmente en estos puntos producirá un efecto antiinflamatorio y analgésico con importante disminución del dolor en el territorio tratado. Esto es de gran importancia ya que solamente un 30 % de los pacientes afectos de FM responden favorablemente al tratamiento farmacológico con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) o analgésicos y tienen que convivir con el dolor casi a diario.

Los tratamientos se realizan de forma ambulatoria dos veces por semana las dos primeras semanas, para continuar una vez por semana. Vamos a tratar primero los puntos que produzcan un dolor más intenso e iremos continuando hasta la desaparición del mismo. El número de sesiones necesarias suele ser de 10 y después se realizarán tratamientos de mantenimiento según el estado de cada paciente.

El tratamiento carece de efectos secundarios y de complicaciones, pudiendo realizarse a cualquier edad. Las pacientes suelen experimentar una mejoría de su estado general a partir de los tres primeros tratamientos sistémicos y una disminución del dolor casi desde el inicio de la terapia.

Dra. Gloria Rovira Duplá
Directora de la Unidad de Ozonoterapia de la Clínica Quirón de Barcelona
Institut Català d´Ozonoteràpia

Actualmente, todos los pacientes que se tienen que someter a cualquier tipo de cirugía, pasan por una visita de preanestesia. Un apartado muy importante dentro de esta visita es el de saber si el paciente consume drogas, tanto de aquellas farmacológicas y por lo tanto permisibles, como son los tranquilizantes, hipnóticos...etc. como de aquellas prohibidas por nuestra sociedad como el hachís, cocaína, etc. O aquellas drogas legales por nuestra sociedad y que son motivo de controversia, me refiero al tabaco y al alcohol. Todas son drogas, algunas legalizadas por nuestra cultura y otras no.
En primer lugar hace falta definir qué es una droga: es una sustancia natural o sintética que altera el estado de ánimo, la percepción, la realidad y provoca dependencia, es decir, deseo de seguir consumiéndola para reencontrar el bienestar que provoca. Podemos agrupar las drogas en diferentes grupos según el efecto que producen:
- Analgésicos euforizantes: Se utilizan para calmar el dolor tanto agudo como crónico. Son la morfina, la metadona, etc.
- Hipnóticos y sedantes: Utilizados principalmente por la gente mayor. Es un grave problema porque dan inestabilidad postural, confusión y caídas. Se constata un aumento del consumo de estos fármacos entre la población más joven.
- Sustancias estimulantes: Son el alcohol, anfetaminas, cafeína, cocaína, etc.
- Sustancias psicoalucinógenas: hachís, LSD, mescalina, etc.
- Otras: tabaco, éxtasis, etc.

Actualmente el uso incontrolado de estas drogas, ha acontecido un problema social. Hay que decir que todas causan dependencia, adición y efectos secundarios o adversos.
(...) Podemos afirmar que las sociedades, cuanto más primitivas son, más utilizan drogas naturales, ya sea con finalidad curativa o no, y que, a medida que estas sociedades se van desarrollando, van introduciendo drogas químicas y sintéticas. Se puede afirmar que el ser humano siempre ha ingerido sustancias dopantes, ya sea por cuestiones terapéuticas como calmar el dolor a causa de una enfermedad, evadirse del aburrimiento, porque tiene penas y preocupaciones o simplemente para divertirse.

Para acabar, creo que debemos huir del concepto de drogas buenas y drogas malas, de drogas legales y las ilegales, de personas drogadictos y aceptadas porque consumen drogas comercializadas por nuestra sociedad y de los que consumen drogas prohibidas por nuestra sociedad. El resultado es que todas estas personas toman sustancias que crean dependencia y adición y que no debemos marginar a nadie por este motivo puesto que en definitiva, todos dependen de su droga. Por último quiero decir que dentro mi especialidad que es la anestesiología, gracias a muchas de estas drogas (heroína, morfina, metadona, cocaína, ketamina, etc.) nos permiten un trabajo diario de calidad y un beneficio para muchos pacientes. Esta es la parte positiva de las drogas. Últimamente se está hablando mucho del cannabis sativa o marihuana (droga de origen vegetal) en nuestra sociedad, porque que se le han descubierto propiedades terapéuticas muy importantes y cabe decir que es una de las drogas que crea menos adición.

Dr. Pep Canudas Rovira
Anestesiólogo - Hospital Sant Bernabé (Berga - Barcelona)

La fibromialgia es un síndrome crónico que clínicamente se define basándose en tres ejes sintomáticos que son: dolores músculo-esqueléticos, astenia y trastornos del sueño.

El dolor muscular general constituye el síntoma más destacado de la fibromialgia. Frecuentemente la intensidad del dolor varía en función de la hora del día, el nivel de actividad física, el clima, la fatiga y los patrones de sueño. Se calcula que en España están afectados entre un 2-3% de la población, siendo más frecuente en mujeres que en hombres. La causa de la fibromialgia es desconocida, no obstante, parece fundamental el papel de la serotonina en este trastorno.

La fibromialgia ha sido reconocida por la OMS y hoy en día se diagnostica basándose en los criterios descritos por el Colegio Americano de Reumatología (criterios actualmente cuestionados por algunos especialistas).

(...)

Algunas investigaciones demuestran que la perturbación del sueño profundo altera muchas funciones críticas del cuerpo, como la producción de sustancias químicas necesarias para reparar el tejido muscular, así como la percepción del dolor por parte de la persona. Así pues, parece claro que los trastornos de sueño, además de constituir síntomas por ellos mismos, pueden agravar los síntomas de la fibromialgia. Los síntomas clásicos del insomnio están generalmente ausentes. La queja principal del paciente gira alrededor de los efectos diurnos de un sueño no reparador, ligero e inestable. La vigilia es vivida como difícil, con dolor y fatiga.

Los estudios polisomnográficos han permitido confirmar estas alteraciones en el sueño del paciente con fibromialgia. Si se comparan con sujetos normales de igual edad, se observa una disminución del sueño lento y profundo, en particular de la fase 4.

Estas alteraciones son comparables con las que aparecen en los insomnios crónicos excepto en la latencia de sueño que aparece normal en la fibromialgia (Tabla III).

Respecto a la microarquitectura, la alteración más significativa es la descrita por Moldofsky ya en el año 1975 y que consiste en la aparición en el EEG de actividad alpha normal durante el sueño profundo. Es el llamado patrón “alpha- delta sep” que consiste básicamente en la irrupción de ondas alpha durante el sueño profundo no REM provocando micro-despertadas. Este patrón anormal alpha-delta sleep es característico de la fibromialgia pero no es específico de ésta. Puede también observarse en los insomnios, pacientes depresivos, pacientes con dolor crónico sea cual sea su etiología (Tabla III). Aproximadamente en el 50-60% de los casos de fibromialgia, durante el sueño aparecen movimientos periódicos de las extremidades inferiores –mioclonus- que, dependiendo de la intensidad, pueden agravar aún más los problemas de sueño en este grupo de pacientes. El tratamiento de la fibromialgia irá dirigido a mejorar la calidad de sueño y a reducir el dolor. La polimedicación será una constante en estos pacientes (analgésicos, hipnóticos, ansiolíticos…)

(...)

Es clara la complejidad del diagnóstico y sobretodo tratamiento de fibromialgia y de sus síntomas asociados. Respecto al tratamiento de los problemas de sueño, los hipnóticos no benzodiacepínicos parecen los más indicados para estos casos ya que no afectan los parámetros respiratorios del paciente y sobretodo respetan la estructura del sueño a diferencia de la mayoría de hipnóticos benzodiacepínicos que quitan sueño profundo. De la misma manera, el tratamiento con antidepresivos parece muy oportuno porque parece claro el papel modulador de la serotonina en los trastornos de sueño en general y en la fibromialgia en particular. De hecho, en la mayoría de los pacientes con fibromialgia los antidepresivos tricíclicos y/o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) parecen mejorar significativamente el sueño nocturno además de mejorar el estado anímico. Finalmente, junto con el tratamiento farmacológico, consideran útil aplicar las mesuras de higiene del sueño y las técnicas congnitivo-conductuales destinadas a conseguir un mayor grado de autocontrol y autoeficacia en sus dificultades con el trastorno en general y con el sueño en particular.

Fco. J. Segarra Isem
Psicólogo Clínico Especialista en alteraciones del sueño.
Instituto DEXEUS. Clinica del Son DR. ESTIVILL

La fibromialgia es una enfermedad común que se caracteriza por dolores generalizados, hormigueos, trastornos de sueño, fatiga y ciertos puntos dolorosos característicos. Este trastorno afecta preferentemente a las mujeres, su incidencia aumenta con la edad y se asocia a cefalea en la mitad de los casos, fundamentalmente migrañas.

La migraña es uno de los tipos de cefaleas más frecuentes y afecta aproximadamente al 12-15% de la población. Se caracteriza por crisis de dolor muy intensas de varias horas o días de duración que suelen localizarse en un lado de la cabeza y se describen generalmente como un latido o pulsación. El dolor puede acompañarse de nauseas, vómitos, hipersensibilidad a la luz y el ruido, y empeoramiento con la actividad física. Es tres veces más frecuente en las mujeres que en los varones y comienza generalmente durante la adolescencia, con un pico máximo de incidencia entre los 20 y 30 años.

Entre los pacientes con fibromialgia se ha observado que la incidencia de migraña es mucho mayor que en la población general, y cuando se estudian pacientes con migraña aproximadamente un tercio de ellos padecen fibromialgia. El grupo de migrañosos con fibromialgia sufre generalmente dolores de cabeza más frecuentes e incapacitantes, y presenta con más frecuencia trastornos de sueño y síntomas de depresión.

Estos hallazgos han llevado a pensar que la fibromialgia y la migraña podrían tener una serie de causas comunes entre las que se encuentran: alteraciones en algunos neurotransmisores como la serotonina, cambios hormonales (afectando a la liberación de melatonina, y hormonas del eje hipothalamo-hipofisario), trastornos inmunológicos o alteraciones en una parte de las células denominadas mitocondrias. Sin embargo hasta la fecha la relación entre ambas patologías es desconocida.

El diagnóstico de migraña es sencillo y se realiza utilizando los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados. Si el paciente cumple estos criterios clínicos y no hay alteraciones en la exploración neurológica no se necesitan otras pruebas para el diagnóstico de migraña. Sin embargo, ante un paciente con cefalea y fibromialgia es necesario excluir une serie de procesos como anemia, problemas tiroideos, trastornos de sueño (apneas de sueño, síndrome de piernas inquietas), patología infecciosa, enfermedades reumáticas o problemas musculares. Debe además valorarse ciudadosamente la posibilidad de que el enfermo sufra una enfermedad psiquiátrica asociada, como depresión, o trastorno de ansiedad, que si no es diagnosticada y tratada impedirán una adecuada recuperación.

El tratamiento de los pacientes con fibromialgia y migraña incluye una serie de medidas no farmacológicas, tratamiento analgésico para la cefalea y en algunos casos tratamiento preventivo de la migraña. Entre las medidas no farmacológicas destacan el ejercicio físico moderado, una adecuada higiene de sueño y la psicoterapia. La psicoterapia es especialmente útil para el manejo del estrés, el desencadenante más frecuente de la migraña y que empeora también la fibromialgia.

El tratamiento de la migraña puede realizarse con analgésicos simples como paracetamol o anti-inflamatorios, pero los fármacos más eficaces para tratar las crisis incapacitantes son los denominados triptanes. Este grupo de medicamentos son específicos para la migraña, por tanto no mejoran las molestias generalizadas de la fibromialgia, y están contraindicados en personas con problemas circulatorios (infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica). Los pacientes con fibromialgia y migraña deben tener especial cuidado con el consumo excesivo y diario de analgésicos para no desarrollar una cefalea crónica que aparece a diario y que se produce como consecuencia del abuso de medicación analgésica.

En aquellos pacientes en los que la migraña sea muy frecuente (más de 3 crisis mensuales) se recomienda iniciar tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo pretende reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de migraña, mejorando la calidad de vida del paciente y evitando el consumo excesivo de analgésicos. En los pacientes con migraña y fibromialgia podrían utilizarse como preventivos antidepresivos tricíclicos, algunos antiepilépticos como la gabapentina y determinadas vitaminas. Tanto el antidepresivo amitriptilina como la gabapentina pueden mejorar la migraña y los dolores generalizados asociados a la fibromialgia. La amitriptilina es especialmente útil para tratar a la vez los síntomas de depresión y los problemas de sueño, y en aquellos pacientes que además de migraña sufren cefalea tensional. Entre las vitaminas destaca la coenzima Q10, que puede utilizarse para la prevención de la migraña y que incluso podría mejorar ligeramente la fatiga asociada a la fibromialgia.

Dr. Pablo Irimia Sieira
Unidad de Cefaleas. Departamento de Neurología.
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra

La fibromialgia es un problema de salud que afecta aproximadamente el 2.4% de la población más grande de 20 años, lo cual supone unos 800.000 afectados en España. Pero no es la prevalencia el que hace de la fibromiálgia un reto importante, sino el hecho de tratarse d'un trastorno crónico por el cual no existe cura en'l actualidad y esto a menudo comporta una auténtica crisis existencial al paciente.El amplio abanico de síntomas y síndromes asociados que provoca, así como el particular estado psicológico de estos pacientes, requiere una base de conocimientos interdisciplinarios amplia por parte del médico, además de comprensión y empatía. Dada la heterogeneidad de los pacientes que pueden ser diagnosticados de fibromiálgia, el abordaje terapéutico tendrá que ser considerado de forma individualizada.

Un médico no puede optimizar el tratamiento d'un paciente con fibromialgia sin una completa evaluación médica y psicológica. Por esto hace falta escucharlos y dedicarlos el máximo de tiempo. En un sistema de salud pública como nuestro y en un proceso tan prevaleciendo, la función del  médico de familia es fundamental. Corresponde al médico de atención primaria la detección de los casos y su adecuada atención. El papel del doctor es informar correctamente el paciente, liberándolo de la peregrinación de médico a médico y el manejo de los casos leves, mediante programas en los cuales se resalte el papel activo del paciente, la prescripción de ejercicio físico y el uso adecuado de fármacos d'alguna utilidad. Al reumatólogo, como especialista de las enfermedades médicas del aparato locomotor (no traumáticas ni quirúrgicas), le corresponderá la confirmación diagnóstica en casos seleccionados, la sugerencia de un plan terapéutico y la evaluación de otras procesos músculo esqueléticos concomitantes que, con frecuencia, coinciden en un paciente con fibromialgia. Un número substancial de pacientes con fibromialgia son refractarios al tratamiento “básico” y requieren ser atendidos por equipos multidisciplinarios integrados por diferentes especialidades.

El psiquiatra evalúa el paciente con alteraciones de estado de  ánimo importantes y controla los complicados regímenes psicofarmacológicos. El psicólogo, que mediante técnicas cognoscitivoconductales y de reducción del estrés, enseña los pacientes a enfrentarse con los problemas más que no paso a sentirse  víctimas. También serán de gran  ayuda el anestesista o experto en el dolor; el médico rehabilitador, el fisioterapeuta, el entrenador físico... etc. Por último hace falta resaltar la importancia de las asociaciones de enfermos por la información que proporcionan a pacientes y familiares, así como por sus acciones dirigidas a la divulgación, la sensibilización, la reivindicación y las acciones de apoyo.

Dr. Pedro Giralt Celiméndiz.
Reumatòleg de l'Hospital de St. Bernabé

Si bien no se conoce la forma de curar la fibromialgia, sí que es posible mejorar la salud relacionada con la calidad de vida de las personas que la padecen mediante ejercicio físico adecuado. Sin embargo, no todos los tipos, ni dosis, de ejercicio físico son beneficiosos. Se precisa una dosis suficiente para mejorar, pero no excesiva porque supondría un estrés que incluso podría agravar o aumentar la severidad de la fibromialgia. Por ejemplo, es frecuente que personas con fibromialgia han estado realizando una “gran actividad física para su situación” uno de esos “días menos malos” sin aparente fatiga o dolor inmediato, pero después se encuentran de dos a cuatro días con dificultades para dormir y con dolores.

De forma pionera internacional se ha desarrollado un estudio en personas con fibromialgia para evaluar el efecto de tres días semanales de ejercicio físico incluyendo determinados ejercicios de fuerza y movilidad en una piscina de rehabilitación durante tres meses, anteriormente se había estudiado alguna combinación con ejercicio en seco, y el posterior desentrenamiento durante 3 meses. Las principales conclusiones indican que se obtuvieron grandes mejoras en la salud relacionada con la calidad de vida, disminución del dolor percibido, la capacidad de realizar actividades diarias (subir escaleras, levantarse de una silla, etc.) y la función neuromuscular que se asocia como uno de los mecanismos del dolor en fibromialgia. Asimismo, se observó que si bien se mantuvieron algunas de las mejoras obtenidas, la mayoría se perdieron paulatinamente en los tres meses siguientes indicando la necesidad de atender a las personas con fibromialgia como pacientes crónicos. Una primera parte de estos resultados pueden ser consultados en el número de febrero 2006 de la revista más prestigiosa del área: Arthritis Rheumatism (ACR).

Esta línea de investigación está siendo desarrollada por el grupo coordinado por el profesor Narcís Gusi (Universidad de Extremadura – Gusi, Tomás, Ortega, Adsuar y Olivares-; Hospital de Cáceres -Alejo Leal- y la finlandesa Universidad de Jyväskylä – Arja y Keijo Häkkinen), con la ayuda de la Consejería de Sanidad y Consumo de Extremadura, que incluye la evaluación y comparación de diferentes modalidades y dosis de ejercicio físico desde una perspectiva económica (coste-efectividad), sanitaria y de condición física. Adicionalmente, este estudio ha ayudado a desarrollar formas objetivas de evaluación del grado de discapacidad funcional muy útil en diferentes ámbitos como la investigación, sanidad y pruebas periciales que ayudan a los tribunales a emitir sus juicios y se están aplicando con notable reconocimiento.

Prof. Narcís Gusi
Laboratorio de Condición Física y Calidad de Vida
Facultad Ciencias del Deporte
Universidad de Extremadura

Desde que Hench en 1976 describiera con el nombre de fibromialgia, una serie de padecimientos musculares que se denominaban de diferentes maneras, y posteriormente el American College of  Rheumatology en 1990 fijase los criterios para clasificarla, no hemos avanzado todo lo que quisiéramos en el conocimiento de la enfermedad, de su proceso íntimo de comienzo, de las pruebas precisas para diagnosticarla, ya que no produce alteraciones analíticas ni signos radiológicos, y en cuanto al tratamiento, sólo podemos aliviarla pero no curarla.

Debemos tener presente siempre que el organismo es un todo, que las articulaciones temporomandibulares (ATM) es una parte del cinturón escapular (hombros, cuello y cabeza) y que a su vez éste, es un componente de “gobierno” del resto del cuerpo. Partiendo de esta base, nuestro tratamiento siempre irá pensado a mejorar el estado general.

La función principal de la boca es la alimentación, y ésta la hacemos a través de la masticación. Al masticar usamos los dientes, que trituran los alimentos y forman el bolo alimenticio junto con la saliva para iniciar la digestión. Usamos los músculos masticadores, que van desde el cráneo a la mandíbula (único hueso móvil de la cara). Por último, también las ATM que a manera de bisagra, permiten toda clase de movimientos (apertura y cierre, avance y retroceso, lateralidades derecha e izquierda, y hasta una pequeña elongación), además, las ATM, son las únicas articulaciones de nuestro organismo que el movimiento de una, implica necesariamente el movimiento de la otra. 

Esto precisa, por sus características anatómicas, de un disco bicóncavo intraarticular, que separa dos compartimentos sin comunicación entre sí con dos funciones diferenciadas; rotación (principio de la apertura bucal) a expensas del compartimento inferior, y traslación (continuidad hasta la máxima apertura) a expensas del compartimento superior.

Por tanto, cuando existe un mal funcionamiento de las ATM, puede deberse a una alteración de ellas: ligamentos y disco, o bien, a una alteración de la musculatura que las gobierna, quedando entendido que tanto unas, las ATM, pueden producir trastornos en los músculos, como los otros, los  músculos masticadores, pueden producir trastornos en las articulaciones.

Todo ello está regido por los dientes, por su correcto engranaje, llamado “oclusión”. Un trastorno en la oclusión, como pueden ser la pérdida de dientes molares, o una prótesis mal diseñada o confeccionada, o la movilidad de los dientes, implicaría tener que cambiar las rutas congénitas del arco reflejo de la masticación, adoptando unas rutas adquiridas para evitar el dolor, el contacto prematuro o masticar con los dientes que queden, y esto producirá dolor. El ejemplo para una mejor comprensión sería, que si perdemos el tacón de un zapato, al final de la jornada, no nos dolería el pié, nos dolería la cadera, ya que aquí termina el movimiento del pié. Por todo esto deducimos, que debemos tener todos los dientes en la boca, ya sean puestos o repuestos mediante prótesis, a fin de tener una buena oclusión, que podríamos definirla como el equilibrio entre dientes-músculos-ATM.

En la fibromialgia, se produce una alteración del sueño, “me levanto más cansada que cuando me acosté”. Esta alteración ocurre en la etapa 4 del sueño no REM, fase al principio del sueño de unos 20 minutos de duración, y es cuando los músculos, a través de unas reacciones químicas, se regeneran (no hay un sueño largo y profundo, suele haber muchos despertares con poco tiempo de dormir, suelen despertarse al menor ruido, suelen tener dificultades para volver luego a conciliarlo). Esta fase no REM del sueño es corta o muy corta en la fibromialgia, no dando tiempo a la regeneración muscular, por lo que acumula en el músculo, diferentes productos de degradación (catabolitos), que se producen en la reacción química normal que induce a la contracción, el aumento de estos catabolitos dentro del músculo va a provocar una falta de oxigenación y a su vez, esta falta de oxígeno (hipoxia) dan más acúmulos de catabolitos, estableciéndose así un círculo que se perpetúa y aumenta el proceso.

Para mejorar los síntomas de la disfunción temporomandibular, se comprende fácilmente que hay que reponer los dientes y rectificar la oclusión en caso de desgastes de ellos, por medio de prótesis dentales. Eliminar los catabolitos dentro de la célula muscular y oxigenar al músculo hipóxico. Esto lo conseguimos por medio de unas frecuencias de ondas cortas al músculo, por Estimulación Trans Cutánea, TENS, que al oxigenarlo, elimina los productos nocivos acumulados y los relaja, consigue llevar la mandíbula a una posición  de relajación-reposo. Una vez equilibrados los tres pilares de la oclusión: ATM-músculo-diente, mantenemos este equilibrio con un dispositivo que se conoce con el nombre de férula, en este caso no lo es, si es una ortósis, ya que cambia milimétricamente la relación entre estos tres elementos.

Siguiendo un protocolo diseñado por R. Jakelson (Seatle), con un TENS que combina estímulos de alta y baja frecuencia, diseñado por A. Giordani (Sao Paulo), podemos decir que aunque no remitimos en su totalidad el dolor orofacial en los enfermos con fibromialgia, sí lo aliviamos hasta hacer su vida mucho más confortable y agradable, pasando de unos valores en una Escala Analógica Visual (valores que el mismo paciente da) de 10 máximo dolor, a 2-3 dolor o molestias soportables.

Dr. José Mª Oliveras
Cirujano Oral y Maxilofacial
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla